Gastroenterologie

Gastroenterologie (6)

Articole din domeniul Gastroenterologiei
Endoscopia digestiva superioara este metoda de electie pentru investigarea si recoltarea de probe biologice de la nivelul tubului digestiv superior, respectiv: esofag, stomac si duoden. Limitarile endoscopiei deriva din natura intra-luminala a investigatiei: endoscopia vizualizeaza interiorul segmentelor tubului digestiv, dar nu poate investiga organe sau afectiuni situate in afara lumenului. Astfel, majoritatea organelor abdominale (ficat, colecist, pancreas, splina, rinichi, vezica urinara, etc) nu pot fi investigate direct cu ajutorul endoscopiei. Din acest motiv, ecografia asociata consultului de specialitate este adesea prima investigatie efectuata de catre medicul gastroenterolog pentru stabilirea unui diagnostic, atat in cadrul preventiei active, cat si pentru monitorizarea in timp. Ce este endoscopia digestiva superioara? Endoscopia digestiva superioara este o investigatie video ce permite medicului sa observe interiorul intregului tract digestiv superior (esofag, stomac, duoden) cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu o mica camera video si sursa de lumina numit endoscop. Endoscopia digestiva superioara este de mare ajutor atat in scop diagnostic prin descoperirea leziunilor la nivelul tubului digestiv superior, cat si in scop terapeutic prin prelevarea de probe biologice (biopsii) pentru analiza histopatologica, extirparea polipilor sau stoparea hemoragiilor, etc. Endoscopia digestiva superioara mai este denumita si esofago-gastro-duodenoscopie sau gastroscopie, intrucat permite investigarea segmentelor superioare ale tubului digestiv. Avantajele endoscopiei digestive superioare Endoscopia digestiva este o metoda de mare acuratete de a examina esofagul, stomacul si duodenul. Este o investigatie extrem de precisa care poate depista leziuni ale tubului digestiv superior, uneori cu mult timp inainte ca pacientul sa resimta simptome si sa fie constient de boala. Prin endoscopie pot fi detectate si diagnosticate modificari precum hemoragiile, inflamatiile, ulceratiile, infectiile, tumorile, hernia hiatala sau ciroza hepatica existand astfel posibilitatea ca medicatia si investigatiile ulterioare sa fie tintite pe diagnosticul descoperit. Vizualizarea în Narrow Band Imaging (NBI) este o metodă recent descoperită care sporeste considerabil puterea de diagnostic a endoscopiei digestive. Spre deosebire de celelalte metode de investigare, endoscopia digestiva superioara se remarca prin acuratetea diagnosticului, putand detecta leziuni care nu sunt vizibile prin efectuarea radiografiei cu bariu (enema baritata). De asemenea, in comparatie cu "endoscopia cu capsula", endoscopia digestiva superioara este unica metoda care permite recoltarea biopsiei pentru determinarea naturii leziunii depistate sau confirmarea prezentei Helicobacter Pylori, cauza principala a ulcerului gastric si duodenal. Cancerul gastric si cel esofagian pot fi diagnosticate cu ajutorul endoscopiei, insa mai important este faptul ca endoscopia digestiva poate depista cancerul in faza preclinica, cu multi ani inainte ca pacientul sa acuze disconfort si sa fie constient de prezenta acestei boli. Depistarea timpurie a cancerului si a altor afectiuni ofera cele mai mari sanse de vindecare, de aceea endoscopia digestiva superioara este una dintre cele mai importante investigatii din sfera gastroenterologiei. Cui îi este recomandată endoscopia digestiva superioara? În Romania, cancerul gastric se afla pe locul al doilea ca frecventa dupa neoplasmul bronhopulmonar, si este o boala cu prognostic nefavorabil intrucat simptomele apar atunci cand afectiunea este deja intr-un stadiu avansat. Cu toate acestea, cancerul gastric este de fapt una dintre putinele afectiuni neoplazice care poate fi depistata timpuriu, atunci cand sansele de supravietuire sunt cele mai mari. Din acest motiv, persoanelor trecute de 50 ani le este recomandata endoscopia digestiva superioara in scop profilactic pentru screeningul cancerului gastric chiar daca starea de sanatate este aparent buna. De asemenea, endoscopia digestiva superioara este recomandata persoanelor care: - fumeaza si/sau au o alimentatie bogata in sare, condimente tari, afumaturi sau prajeli; - prezinta anemie, pierdere in greutate sau alte simptome digestive fara o cauza aparenta; - au testat pozitiv la prezenta bacteriei Helicobacter Pylori; - au fost diagnosticati in trecut cu o afectiune cu localizare digestiva; - au antecedente in familie de ulcer gastric sau cancer cu localizare digestiva; - sufera de o afectiune cronica hepatica (hepatita virala, etc) si/sau consuma excesiv alcool. În ce constă examenul endoscopic? Endoscopul este un tub flexibil cu diametrul de 0,9 cm; mai subtire decat degetul mic de la mana, si de asemenea mai subtire decat bolul alimentar pe care il inghitim in timpul mesei. In timpul investigatiei, medicul lucreaza in permanenta pe calea digestiva, astfel incat caile respiratorii nu sunt blocate, pacientul putand respira in voie. Pacientul este culcat pe partea stanga pe patul de investigatie si o piesa bucala este introdusa intre incisivi pentru a preveni lezarea endoscopului. Dupa aceasta pregatire, medicul introduce endoscopul in cavitatea bucala a pacientului si il ghideaza apoi cu blandete in timp ce parcurge esofagul, stomacul si prima parte a intestinului subtire numita duoden. Sursa de lumina si camera video din capatul endoscopului permit observarea in detaliu a interiorului segmentelor investigate, iar canalul de lucru permite introducerea de mici instrumente cu ajutorul carora se pot preleva la nevoie biopsii sau se pot rezeca eventualii polipi depistati. Imaginile video sunt stocate astfel incat pacientul primeste pe suport DVD inregistrarea intregului examen endoscopic.

Pregătirea pentru endoscopia digestiva superioara

Pentru reusita endoscopiei este necesar ca segmentele tubului digestiv superior sa fie libere de resturi alimentare. In functie de contextul medical al pacientului, recomandari pentru pregatire variaza, insa in general pacientul evita consumul de alimente solide si lichide colorate cu 6-8 inainte de endoscopie. Optional, pentru prevenirea acumularii de spuma la nivelul segmentelor vizualizate, medicul poate recomanda administrarea orala de substante precum simeticona.

După endoscopie

Daca endoscopia indică prezenta unei afectiuni, medicul gastroenterolog recomandă tratament specific, asociat cu regim igieno-dietetic de crutare digestiva. Aceste recomandari igieno-dietetice sunt utile in afectiuni precum: boala de reflux gastro-esofagian, esofagita, hernie hiatala, dispepsie, gastrita, ulcer gastric, duodenita, ulcer duodenal.

A preveni este mai uşor decât a trata

Un control medical de rutina poate salva viata dumneavoastra sau a unei persoane dragi prin depistarea la timp a unei posibile afectiuni grave, atunci cand tratarea acesteia are sanse mari de reusita. Va invitam sa ne contactati in vederea programarii unui consult de rutina, chiar daca sanatatea dumneavoastra este buna, si cu atat mai mult daca prezentati unul sau mai multe din urmatoarele simptome: disconfort abdominal sau indigestie repetata; senzatie repetata de balonare imediat dupa masa; senzatia de arsura gastrica sau arsura "in capul pieptului"; urme de sange prezent in scaun (fie rosu deschis sau foarte inchis la culoare); vomitat repetat sau vomitat cu urme de sange prezente; pierdere in greutate fara un motiv aparent;

Dieta în hepatopatii este permanent un subiect de interes în rândul pacienților. Un element al dietei este și consumul de cafea. Aceasta este consumata la pe tot globul atât ca stimulent cât și ca aliment.

Cafeaua chiar este utilă în boala hepatica?

Recent cafeaua a fost asociată cu inversarea gradului de fibroză hepatică și chiar cu prevenirea instalării cancerului hepatic. Studii populaționale retrospective au urmărit relația dintre consumul de cafea și dinamica enzimelor hepatice, gradul de fibroză hepatică și apariția cancerului hepatic. Un studiu a observat că beneficiile sunt corelate cu cantitatea de cafea consumată zilnic . Aceste date au fost confirmate și în populația generală prin măsurarea densității hepatice prin metode neinvazive . Același efect a fost observat și in cazul consumului de ceaiuri din plante.

Ce este cafeaua?

Cafeaua este de fapt o suspensie formată din sute de componente în cantități foarte mici. Doar 2 componente sunt în cantități mai mari și acelea sunt apa și cafeina. O cafea are în general aproximativ 200ml (o ceașcă) și de-a lungul timpului a evoluat spre 350ml ( o cană). Este important pentru că cantitatea de cafeină dintr-0 ceașcă este aproximativ 90mg iar cea dintr-o cană se apropie de 135mg. Toate formele de cafea au în comun faptul că sunt făcute din boabe de cafea prăjită. Cu toate acestea metoda de preparare poate să difere foarte mult. Cele mai utilizate metode sunt: cafeaua la filtru ce presupune trecerea unor picături de apă fierbinte prin cafea măcinată, fierberea – procedeu prin care cafeaua măcinată este fiartă (ex. cafeaua turcească) și expresso - prin care apă fierbinte presurizată trece prin cafeaua macinată. Metoda de pregătire este importantă pentru că determină variații în compoziția cafelei.

Cafeaua este într-adevăr eficientă ca antifibrotic?

Surprinzător numai cafeaua la filtru se corelează cu reducerea gradului de fibroză hepatică, ciroză și scăderea incidenței cancerului hepatic. Nici expresso nici cafeaua turcească nu s-au corelat negativ cu progresia fibrozei. Motivul este neclar dar sunt 3 ipoteze. În primul rând expresso și cafeaua turcească sunt băute împreună cu zahăr rafinat ce poate contracara efectele benefice ale cafelei, în special în cazul steatozei hepatice. În al doilea rând, filtrarea cafelei poate să elimine niște elemente ce potențează încetinirea procesului de fibroză hepatică. Această ipoteză este plauzibilă pentru că expresso și cafeaua turcească conțin mai multe componente și au proprietăți fizice diferite. În al treilea rând cantitatea totală de cafea consumată pare să fie mai mică în cazul consumatorilor de cafea la filtru. Cu toate că expresso și cafeaua turcească au concentrații mai mari de cofeină față de cea la filtru, acestea sunt consumate în cantități mult mai mici. 44ml de expresso conțin 80mg de cofeină față de 350ml de cafea la filtru ce conțin 135mg de cofeină. Rămân întrebări nerăspunse și sunt necesare studii în continuare.

Prin ce mecanisme acționează cafeaua ca antifibrotic?

Fibroza ficatului este procesul prin care se depune un material amorf în locul celulelor hepatice. Celulele ce produc fibroza se numesc miofibroblaști și se formează din celule hepatice stelate, fibroblaști portali sau posibil alte surse. Miofibroblaștii hepatici sintetizează colagen și alte componente ale matricei intercelulare. Depunerea colagenului produce distorsiunea caracteristică cirozei hepatice și permite apariția hepatocarcinomului. Miofibroblaștii hepatici sunt stimulați prin activarea unui receptorului adenozină A2. Cafeina este antagonistul tuturor receptorilor de adenozină și astfel este posibil ca substanța cautată pentru efectele antifibrotice să fie chiar cafeina. Cu toate acestea cafeaua decofeinizată pare să aibă același efect iar efectul ar trebui să fie replicat doar prin administrarea cafeinei însă nu sunt dovezi în acest sens. O altă constatare a fost că enzimele hepatice au de asemenea o evoluție bună după administrarea de cafea normală sau decofeinizată probabil datorită conținutului de antioxidanți. Cum ar trebui să consume cafeaua pacienții cu hepatopatii? Cea mai puternică asociație între efectul benefic al cafelei și scăderea gradului de fibroză a ficatului a fost observată în cazul pacienților ce beau între 2 și 4 cești de cafea pe zi. În ciuda observațiilor legate de cafeaua la filtru sau alte băuturi cafeinate nu sunt încă suficiente date. De asemenea nu sunt date care să susțină beneficiile depășirii limitei de 4 cești de cafea pe zi. În acest moment putem „prescrie” 2-4 cești de cafea la filtru pe zi pacienților cu boli hepatice. Recomand să nu se folosească îndulcitori și nici zahar în cantitate mare. În plus trebuie să fie atenți la apariția efectelor excitante ale cafelei – anxietate, tremor , palpitații. Acestea apar în special la cei ce nu au consumat cafea până acum. De asemenea este important să nu consume alte băuturi cafeinate, milkshake-uri cu cafea sau alte băuturi ce conțin cofeină.

În concluzie, cafeaua

– un aliment cu proprietăți considerate odinioară nocive pentru sănătate poate fi considerată acum un aliment benefic. Există date ce sugerează o asociere inversă cu mortalitatea de orice cauză însă este prea devreme să ne pronunțăm.
Imagine ecografie cu contrast (CEUS – “contrast enhanced ultrasonography”) Ecografia cu agenți de contrast i.v. 
Este o procedură ecografică foarte modernă, evoluată, adresată cazurilor în care trebuiesc obținute informații foarte exacte asupra circulației din anumite organe sau regiuni patologice. CEUS ofera vizualizare mai buna a structurilor anatomice comparativ cu imaginea ecografica clasica. Constă din injectarea unei cantități foarte mici de substanță de contrast într – o venă periferică, de regulă vena cubitală. Cantitatea de substanță de contrast este de cca. 100 mai mică decât în cazul altor proceduri imagistice (CT sau RMN) ceea ce constituie un mare avantaj și confort pentru pacient. In plus, se păstrează caracterul neinvaziv al investigației aceasta fiind de fapt o caracteristică a ecografiei în ansamblul său. Substanta de contrast pune in evidenta arterele si venele si realizeaza, astfel, o harta a vaselor mari si mici din structura tesuturilor normale si patologice. Agentii de contrast folosiți în ecografie se comporta ca trasori vasculari care permit depasirea limitelor imagistice ale ultrasonografiei convenționale sau Doppler în ceea ce priveste studiul. De subliniat că trasorii folosiți la CEUS permit evidentierea microvascularizatiei parenchimatoase si circulatia in vasele mari, in functie de indicatiile clinice. Astfel se descriu si se studiaza modelele de comportament vascular in diverse faze vasculare, similar cu studiile efectuate la tomografie computerizata cu substanta de contrast, sau RMN cu substanta de contrast. Ce aduce nou ecografia cu substanta de contrast? Natura solutiei injectate intravenos este unică in cadrul metodelor imagistice, aceasta fiind compusa din microbule de gaz stabilizate de un film de fosfolipide. Dimensiunile microbulelor variaza intre 1-10 µm, fiind prea mari pentru a parasi vasele de sange, dar suficient de mici pentru a se insera in cele mai mici vase (denumite capilare) din organism si a le pune în evidență. Aceste microbule intră în rezonanță atunci când sub expuse la un fascicul de ultrasunete cu putere acustică redusă generand o serie de semnale (ecouri armonice) care, compuse, formeaza un semnal final convertit in spot luminos, extrem de clar pe ecranul ecografului.
 Un program special aflat în stuctura echipamentului permite evidențierea acestor microbule. Se realizeaza astfel o harta imagistica a regiunii anatomice investigate, bazata exclusiv pe semnalul provenit din vase. Avantajele ecografiei cu substanta de contrast: • Substanta de contrast, este inerta chimic si nu părăsește patul vascular; nu este 
alergena; poate fi administrată de multe ori în timpul aceleași ședințe de examinare; poate fi administrată la pacienti ce nu suportă substantele de contrast iodate folosite in CT/ RMN. • Substanta de contrast este un gaz care se elimina pe cale respiratorie (prin plămâni); 
poate să fie administrată la pacienți cu suferințe renale, acolo unde substantele de contrast clasice sunt contraindicate. • Substanța de contrast este foarte bine toleartă de organism. Fata de produsele 
utilizate pentru investigatiile radiologice (CT cu contrast, histerosalpingografie, urografie, fistulografie, etc. ) reactiile severe de hipersensibilitate sunt mult mai puține, fiind comparabile cu cele produse de agenții de contrast RMN. Astfel, au fost raportate doar 0,001 % de reactii alergice severe in utilizarile abdominale. 
• De subliniat că CEUS nu elimina utilizarea altor metode imagistice dar poate adesea să le substituie. Fiind mai ieftină, neiradiantă și foarte bine tolerată se poate adesea începe investigarea pacientului (în cazuri bine stabilite!) cu CEUS. Care sunt principalele indicații ale ecografiei cu contrast? Explorarea CEUS este indicată în primul rând în detectarea tumorilor și în caracterizarea acestora. Permite discriminarea tumorilor hepatice benigne și maligne. Ușurează diagnosticul de abces hepatic (de ex. la pacienți cu stări septice). Ajută ca caracterizarea naturii diferitelor tumori și blocuri limfoganglionare. Este utilă pentru aprecierea eficienței tratamentului. Are valoare mare în detectarea rupturilor posttraumatice ale organelor (splina, ficat, rinichi etc.). Este utilă în evaluarea neoplaziile ovariene și uterine. Este foarte precisă în aprecierea eficienței terapiei emboligene (de ex. La ficat pentru tumori; la uter pentru fibroame).
In colita ulcerativa , inflamatia este prezenta exclusiv la nivelul colonului (intestin gros). In timpul perioadei de activitate a bolii, capacitatea colonului de a absorbi apa este redusa sever si astfel este agravata diareea. Pentru ca in cazul colitei ulcerative este afectat numai colonul de procesul inflamator, deficientele nutritionale si simptomele asociate sunt mai putin frecvente fata de boala Crohn. Spre deosebire de boala Crohn inflamatia este limitata la stratul mucos al peretelui intestinal. Un simptom specific este diareea cu sange si mucus.
In aceasta perioada a anului pacientii sufera frecvent acutizari ale bolilor hepatice cronice datorita exceselor de alcool sau alimentare. In cadrul Centrului Medical Valahia puteti obtine tratament specific protector hepatic. Timp de 10 zile puteti sa beneficiati de tratament perfuzabil zilnic pentru normalizarea si preventia acutizarilor hepatopatiilor.
Dr George Stancu Medic Primar Medicină internă , Specialist Gastroenterologie, Atestat în Endoscopie digestivă Centrul Medical Valahia Ploiești Capsula endoscopică este una dintre cele mai noi şi moderne metode de investigare a tubului digestiv. În prezent, cele mai utilizate videocapsule sunt PillCam și CapsoVision. Aceste dispozitive permit obținerea de imagini de înaltă rezoluție din interiorul tubului digestiv ( esofag, stomac, intestin subțire și colon). Videocapsula este dotată cu camere video cu rezoluție HD. -PillCam este dotată cu 1-2 camere polare iar CapsoVision cu 4 camere circumferenţiale - ce înregistrează imagini din tractul digestiv, surse LED de iluminare și o sursă de curent electric (baterie). Camerele sunt înglobate într-o capsulă transparentă din material plastic de dimensiunea unui comprimat de vitamine (cu diametru de aproximativ 25-30 mm și greutate de 3-4 grame), care este înghițită cu apă, ca orice alt medicament. După înghițire, parcurge faringele, esofagul și ajunge în stomac în câteva minute, prin întregul intestin subțire în aproximativ 4-5 ore, și în final în colon fiind apoi eliminată prin scaun. În timp ce capsula circulă prin tubul digestiv, camera înregistrează sute de mii de imagini (2-4 imagini pe secundă) care sunt mai apoi transmise unor senzori lipiți pe abdomenul pacientului, conectați la un aparat de stocare a acestor imagini pe care pacientul îl poartă asupra sa, legat cu o curea în jurul taliei in cazul PillCam sau sunt stocate on-board în cazul capsulei CapsoVision și descărcate după eliminare. Videocapsula filmează conținutul esofagului, stomacului, intestinului subțire şi colonului, pe o durată de 8-18 ore (cât este durata de funcționare a bateriei). După ce înregistrarea de imagini s-a încheiat, imaginile stocate sunt preluate cu ajutorul unui soft specializat pe un computer, abia după aceea începând de fapt contribuția cea mai importantă a medicului specialist – de analizare și interpretare al celor peste 8 ore de înregistrare. Un studiu comparativ al performanțelor celor două tipuri de videocapsulă a arătat superioritatea capsulei cu vedere laterală (CapsoVision) față de modelele cu vedere frontală (PillCAm). Când apelăm la explorarea endoscopică cu video capsulă? Societatea Europeană de Endoscopie Digestivă (ESGE) a elaborat un protocol pentru indicațiile utilizării video capsulei. Recomandări principale: 1 ESGE recomandă video capsula pentru intestin subțire ca investigație de primă intenție în cazul pacienților cu sângerare gastrointestinală ocultă (strong recommendation, moderate quality evidence). 2 Pentru pacienţii cu sângerare gastrointestinală vizibilă dar cu localizare obscură, ESGE recomandă efectuarea investigației cu capsulă cât mai repede posibil după episodul de sângerare, optim în 14 zile, pentru a maximiza rata de succes în localizarea leziunii (strong recommendation, moderate quality evidence). 3 ESGE nu recomandă efectuarea de rutină a unei a doua endoscopii digestive superioare ( second-look endoscopy ) înaintea administrării capsulei endoscopice; cu toate acestea decizia de a efectua o endoscopie digestivă superioară de control în cazul pacienților cu sângerare obscură sau anemie feriprivă trebuie luată după evaluarea fiecărui caz în parte (strong recommendation, lowquality evidence). 4 În cazul pacienților cu leziuni evidențiate de video capsulă, ESGE recomandă efectuarea unei enteroscopii pentru confirmare sau tratament al leziunilor identificate (strong recommendation, high quality evidence). 5 ESGE recomandă ileo-colonoscopia ca primă metodă de investigare a pacienților cu suspiciune de Boală Crohn (strong recommendation, high quality evidence). În cazul pacienților cu suspiciune de boală Crohn şi fără leziuni evidențiate prin ileo-colonoscopie, ESGE recomandă explorarea cu video capsulă endoscopică ca şi investigație inițială pentru explorarea intestinului subțire , în absența simptomelor de ocluzie sau stenoză cunoscută (strong recommendation, moderate quality evidence).ESGE nu recomandă efectuarea de rutină a